В НМИЦ ВМТ им. А. А. Вишневского МО РФ была произведена (впервые в госпитале) успешная эмболизация коронаро-легочной фистулы с помощью отделяемой микроспирали.

Коронаро-легочная фистула - это патологическое вхождение одной из ветвей коронарной артерии в легочную артерию, верхнюю полую вену, коронарный синус, реже - в левые отделы сердца. Клиническая картина зависит от размеров фистулы и их количества. Если фистула небольшого размера, не происходит существенного сброса крови, симптомы практически отсутствуют. Если фистула большая, отмечается значительная перегрузка объемом одного или обоих желудочков, впоследствии развивается сердечная недостаточность, отмечаются признаки ишемии миокарда. 

До внедрения в современные методы диагностики высокочастотных ультразвуковых аппаратов и кардиохирургического лечения верифицировать такую аномалию, как фистула коронарной артерии, было практически невозможно.

Причины возникновения аномалии могут быть 

• врожденного характера (инфекции, токсические вещества),  
• приобретенного характера (пороки сердца, последствия кардиохирургических вмешательств, результат биопсии миокарда после трансплантации сердца, ИБС). 

Встречаемость коронарной фистулы составляет 1:50000 в одинаковой степени среди мужчин и женщин. Наиболее частой локализацией является правая коронарная артерия, реже - левая коронарная артерия. Фистулы левой коронарной артерии дренируются преимущественно в легочный ствол.

У взрослых клиническая картина может протекать в виде:

- правожелудочковой недостаточности (отеки ног, увеличение печени, дизурия),

- левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, ночное апноэ),

- ангинозных приступов (давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку),

- пароксизмов мерцательной аритмии (у лиц молодого возраста).

Небольшие коронарные фистулы, как правило, гемодинамически незначимы. Большие могут вызывать синдром обкрадывания, который ведет к ишемии сегментов миокарда, кровоснабжаемых данной артерией. Патофизиологический механизм при коронарных фистулах заключается в развитии “синдрома обкрадывания” со снижением коронарного кровотока дистальнее (дальше) места отхождения фистулы. Этот механизм связан с наличием разницы  диастолического давления и  ухода крови из коронарного русла в принимающую полость с более низким давлением. 

Процедура транскатетерной окклюзии производится с помощью спиралей либо других типов устройств:

• съемные баллоны,
• коронарные стенты,
• окклюдеры.

Врачами госпиталя Вишневского использовались 3D-микроспирали для полной окклюзии коронаро-легочной фистулы.

Эндоваскулярная процедура окклюзии корнаро-легочной фистулы выполняется под местной анестезией путем пункции бедренной артерии и катетеризации коронарной ветви. В представленном наблюдении коронаро-легочная фистула находилась в левом коронарном бассейне, поэтому катетеризовался ствол левой коронарной артерии. Выполнялась коронарография, определялся патологический афферент в проксимальной трети ПМЖВ на протяжении 15 см и диаметром не более 1.5 мм (с делением на два ствола в средней трети) и с незначительным венозным сбросом в легочный ствол. С помощью микропроводников и микрокатетера поочередно селективно катетеризированы афференты с последующей эмболизацией микроспиралями. Осложнений в данной манипуляции не наблюдалось. На контрольной коронарограмме достигнута полная эмболизация целевых артерий. По окончании исследования катетер удален с последующим гемостазом зоны пункции и наложением асептической давящей повязки на бедренную артерию.

Таким образом, при транскатетерной окклюзии, как и при хирургической коррекции, положительным результатом является регрессия дилатации коронарного сосуда и полная окклюзия фистулы. Пациенты, перенесшие оперативное или транскатетерное вмешательство, особенно те, у которых имела место ишемия миокарда, должны наблюдаться с регулярным проведением ЭКГ стресс-теста либо коронарографии. Таким пациентам требуется назначение поддерживающих доз дезагрегантов и, возможно, антикоагулянтов в первые 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Текст: Александр Иванов

Фото: Александр Иванов, Алексей Ловен

Материал подготовила Наталья Ивашкина