ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ | ЦВКГ им.А.А.Вишневского

+7 (499) 645-52-34         круглосуточно

Федеральное государственное бюджетное учреждение"3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А.А. Вишневского"
Министерства обороны Российской Федерации

ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ

Вы здесь

Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль, в структу­ре онкологических заболеваний выходит на 2–3 место после рака легкого и желудка. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. Внедрение в повсед­невную практику диагностики опухолевого маркера – простато-специфиче­ского антигена (ПСА) в конце 80-х увеличило частоту выявления РПЖ на ранних стадиях, многие случаи из которых стало возможным излечить радикально.

Лечение РПЖ делит­ся на консервативные и оперативные методы. К консервативным относятся: гормональная терапия, хи­миотерапия, абляция опу­холи простаты ультразвуком (HIFU), криотерапия и лу­чевая терапия (дистанцион­ная и брахитерапия). Опе­ративное лечение – это ра­дикальная простатэктомия (открытая, лапароскопиче­ская (экстраперитонеоско­пическая) и роботическая).

В 1982 году Patrick Walsh выполнил первую нервос­берегающую простатэкто­мию, а J. Rassweiler в 2001 году описал свою ориги­нальную методику экстра­перитонеоскопической радикальной простатэкто­мии, после чего последняя становится золотым стан­дартом при лечении РПЖ. В 2004 г. Antony J. Costello детально описал анатомию сосудисто-нервных пучков предстательной железы, выделив три ветви: перед­нюю, передне-нижнюю и нижнюю, с количеством нервов в каждом из пучков от 6 до 16. Тогда же Patrick Walsh дополнил свою пер­вичную концепцию необ­ходимостью сохранения простатической фасции по передней поверхности.

В 2004 г. предложена тех­ника сбережения «покров (плащ) Афродиты». Выпол­няется вход под фасцию (или со стороны шейки мо­чевого пузыря, или со сто­роны верхушки), фасция сохраняется по задней по­верхности, по задне-лате­ральной поверхности, по передней поверхности в виде «занавесок» не отсе­кается от пубоуретральных связок.

Целесообразность выпол­нения нервосберегающей радикальной простатэкто­мии с сохранением пубове­зикального комплекса:

– сохранение эрекции (возвращение к половой жизни у 92 %);

– удержание мочи (95 %).

Показания к нервосбере­жению:

– сохраненная доопе­рационная половая жизнь;

– стадия менее Т2б;

– индекс Глисона 7 (3+4) или менее;

– уровень PSA не бо­лее 10 нг/мл;

– отсутствие интраоперационного фиброза;

– отсутствие опухоли в области верхушки.

Радикальная нервосбе­регающая простатэктомия проводится двумя видами диссекции:

– интрафасциаль­ная: по слою псевдокапсулы оставляет всю толщину сосу­дисто-нервного пучка (СНП);

– интерфасциальная: между листками перипроста­тической фасции, часть СНП может быть резицирована.

Нервоуносящая техника:

– экстрафасциальная: кнаружи от перипростати­ческой фасции, полное ис­сечение СНП.

Основные принципы не­рвосбережения:

– минимизация трак­ции сосудисто-нервного пучка;

– предпочтение при диссекции «холодного» ин­струмента.

В то же время Chen в 2012 г. показал умерен­ное негативное влияние активной бранши ульт­развукового скальпеля «HARMONIC».

 

Клинический случай: па­циент Л. 69 лет, поступил в 3 ЦВКГ им А.А. Вишневско­го 15.05.2017. Из анамнеза: 14.03.2017 по поводу повы­шения ПСА до 8 нг/мл вы­полнена биопсия предста­тельной железы. Гистологи­ческое заключение: ацинар­ная аденокарцинома правой доли, индекс Глисона 5=3+2.

Результаты обследования:

– УЗИ – объем про­статы 68 см3, смешанной эхогенности. Семенные пу­зырьки не изменены.

– Остеосцинтигра­фия – очагов гиперфикса­ции РФП не выявлено.

– МРТ малого таза – признаки узлового образова­ния предстательной железы. Данных за распространен­ность процесса за пределы капсулы не получено.

23.05.2017 впервые в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишнев­ского, в 56 урологическом отделении данному пациенту выполнена экстраперитоне­оскопическая интрафасци­альная нервосберегающая радикальная простатэктомия с сохранением пубовезикаль­ного комплекса.

Операционная бригада: оперирующий хирург – за­ведующий 56 урологиче­ским отделением, к.м.н. В.В. Паршин; ассистен­ты – врачи-урологи 56 уро­логического отделения А.Д. Кочетов, Д.И. Стеганцев; анестезиолог – С.А. Хри­танков; операционная се­стра – О.Е. Сокурова.

Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл. Послеоперационный период протекал благопри­ятно. Страховой дренаж удален на 1-е сутки, пациент активизирован. Уретраль­ный катетер удален на 8-е сутки, после чего восстано­вилось самостоятельное мочеиспускание, удовлетвори­тельного качества, с полным удержанием мочи.

По результатам выпол­ненной после удаления уретрального катетера уро­флоуметрии максимальная скорость мочеиспускания составила 30 мл/с, сред­няя – 19.5 мл/с.

02.06.2017 пациент вы­писан под наблюдение уро­логом, онкологом по месту жительства. 1.06.2017 в 56 урологическом отделении успешно выполнена вто­рая подобная операция. На момент подготовки статьи у пациента благоприятный послеоперационный пери­од, страховой дренаж удален на 1-е сутки, пациент акти­визирован.

Выводы: нервосберегаю­щая техника является обяза­тельной у пациентов с низ­ким риском экстрапростати­ческой экстензии и сохран­ной эректильной функцией. Данная техника требователь­на к хирургу и предполагает детальное понимание опе­ративной анатомии пред­стательной железы и строгое следование основным хи­рургическим принципам не­рвосбережения.

Заведующий урологическим отделением

Владимир ПАРШИН